Comune di Carate Brianza 
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SPAZIO RISERVATO AL PROTOCOLLO

	

OGGETTO: Copertura/e in fibrocemento contenente/i amianto
"Invio modulo NA/1 ed allegato A"

..I... sottoscritt.. ...................................................................................................................................                                                                                                                       	
nato il ...../...../...........  a ............................................................................................. Prov. (..........) 	
residente a ................................................................................ CAP .......................  Prov. (..........)	
In via ................................................................................ n. ...... Telefono ............./........................                                               	
Fax ........./.................................. e –mail ............................................................................................                                                                                                                                                                                                                                        	
In qualità di ........................................................................................................................................                                                                                                                                                                                                                                                                       	

Allega/no alla presente copia debitamente compilata dei “modulo NA/1 ed Allegato A” per la copertura

in fibrocemento (eternit) sita in Via/P.zza ......................................................... n. .....................               	

Si allega altresì copia dell'aerofotogrammetrico/estratto PRG debitamente evidenziato

Per eventuali comunicazioni telefoniche si prega di telefonare al numero: ...........................                                          	

	

    
DATA

                                                                   	    
IL RICHIEDENTE

                                                                          	

Alla presente dovranno essere allegati:

1)	Modulo NA/1;
2)	Allegato “A”;
3)	individuazione cartografica (estratto Carta Tecnica Comunale – CTC, google map, estratto PRG, etc.).
4)	individuazione nominativo e recapito della figura responsabile e documentazione prevista dal D.M. 06.09.1994